აორტის A ტიპის დისექციის შორეული გართულების (დისექციის შემდგომი ანევრიზმის რუპტურის) ჰიბრიდული მეთოდით მკურნალობის წარმატებული შემთხვევა

აორტის A ტიპის დისექციის შორეული გართულების (დისექციის შემდგომი ანევრიზმის რუპტურის) ჰიბრიდული მეთოდით მკურნალობის წარმატებული შემთხვევა

 

მწვავე A ტიპის აორტის განშრევება (დისექცია) კვლავ რჩება ერთ -ერთ ყველაზე რთულ დაავადებად,  კარდიოვასკულურ ქირურგიულ პრაქტიკაში.  მწვავე აორტალური სინდრომის (აორტის დისექციის A და B ტიპი, აორტის პოსტრამვული ტრანსექცია), დიაგნოზი ხშირ შემთხვევებში იგვიანებს და აორტის განშრევების (დისექციის) A ტიპის შემთხვევებში, თუ სწრაფი რეკონსტრუქციული ოპერაცია არ შესრულდა, გამოირჩევა პაციენტების უაღრესად მაღალი ლეტალობით.

მკურნალობა წარმოადგენს მკურნალობის ოქროს სტანდარტს, მოითხოვს რა სამედიცინო პერსონალის მაღალ გამოცდილებასა და უნარ ჩვევებს ურგენტული ქირურგიული მკურნალობისას შესაძლოა არჩეული იყოს მხოლოდ ასწვრივი აორტის რეკონსტრუქცია ვასკულარული პროტეზით ან აორტის თაღის სრული ჩანაცვლებას ე.წ. „გაყინული სპილოს ხორთუმის“ ოპერაციას.

ნ. ბოხუას კარდიოვასკულურ ცენტრში ჩატარებულია აორტის დისექციისას 50 მეტი კარდიოქირურგიული თუ ენდოვასკულური ოპერაცია. ბოლო დროს კი დაინერგა მკურნალობის ახალი, თანამედროვე, ჰიბრიდული ტიპის ოპერაციები.

კლინიკური შემთხვევის აღწერა

მამაკაცი 47 წლის ჰოსპიტალიზირებულ იქნა ერთ-ერთი კლინიკის მიმღებ განყოფილებაში, ძლიერი ტკივილით გულ-მკერდის მიდამოში, ირადიაციით ეპიგასტიურმის არესი. პაციენტს აღენიშნებოდა ხველა მცირე ოდენობის სისხლიანი ნახველით. ჩატარებული ი/ვ კონტრასტული ნივთიერების გარეშე, შესრულებულ კტ კვლევისას ეჭვი იქნა მიტანილი, თორაკოაბდომინური აორტის ანევრიზმაზე, რის გამოც, შემდგომი მკურნალობის მიზნით გადმოყვანილ იქნა ჩვენს ცენტრში

ანამნეზიდან ირკვევა, რომ პაციენტს 2 წლის წინ აღმავალი აორტის A ტიპის განშრევების გამო -  ჩვენს ცენტრში ჩატარებული აქვს აღმავალი აორტის პროთეზირება სინთეტური გოფრირებული გრაფტით

პაციენტის გადმოცემით ჩატარებული ოპერაციის შმდეგ განაგრძობდა მკურნალობას კარდიოლოგის დანიშნულების, თუმცა ბოლო პერიოდში მედიკამენტებს იღებდა არარეგულარულად და აღენიშნება არტერიული წნევის ციფრების მუდმივი მატება T/Amax – 190/100 mmHg.კლინიკაში შემოსვლისას მდგომარეობა სტაბილურია ობიექტურად: Cor- ტონები მოყრუებული, რითმული, HR - 65’, TA - 175/90 mm Hg.  Pulmo -ქვემო წილებში შესუსტებული ვეზიკულური სუნთქვის ფონზე ერთეული კრეპიტაცია SpO2 -97%, R – 17‘.

პაციენტთან დინამიკაში,  ჰოსპიტალიზაციიდან 24 სთ-ში ჩატარებულ იქნა კ.ტ. აორტოგრაფია ი/ვ დინამიური კონტრასტირებით. მიღებულ კ.ტ. ანგიოგრამებზე ვლინდება სტერნოტომმის პოსტოპერაციული სტატუსი, პოსტოპერაციულ სარეცელში ისახება ზომიერი ინფილტრაციული ცვლილებები, სითხის ინტენსივობის ჩანართებით. ასწვრივი აორტიდან დაწყებული გავრცელებით რკალზე ვლინდება პროტეზი. აორტის რკალიდან დაწყებული, გავრცელებით დასწვრივ  აორტაზე ვიზუალიზირდება აორტის ანევრიზმა. აბდომინალურ აორტაში,  ბიფურკაცის   დონემდე ისახება განშრევებული ინტიმა. აორტის თაღში ვიზუალიზირდება ანევრიზმა, რომელიც ვრცელდება დასწვრივ აორტაზე. აბდომინალური აორტის ირგვლივ თრომბული მასები არ ვლინდება.  რკალიდან გამომავალი სისხლძარღვები, საერთო საძილე და ვერტებრული არტერიების ვიზუალიზებული ნაწილი კონტრასტირდება  ჰემოდინამიურად მნიშვნელოვანი სტენოზების გარეშე. მარცხნივ პლევრის ღრუში ისახება სითხე, მაქსიმალური სეპარაცი-3,5სმ. მიმდებარედ ვლინდება კონსოლიდაცია/ატელექტაზით. მარჯვენა ფილტვი მწვავე ინფილტრაციული ცვლილებების გარეშე. მუცლის ღრუში სითხე არ ისახება

 აღნიშნული კტ. სურათის გათვალისწინებით პაციენტთან დასტურდება დიაგნოზი გულ-მკერდის აორტის ანევრიზმა გასკდომით, პლევრის ღრუში- ქვემწვავე პერიოდში (ქრონიკული აორტის განშრევების შორეული გართულება), რის გამოც სასწრაფო დაყოვნებული წესით, პაციენტთან დაიგეგმა ჰიბრიდული ტიპის ჩარევა - აორტის რკალიდან გამომავალი  არტერიების (ბრაჰიოცეფალური არტერიების) რეიპლანტაცია აღმავალ აორტაში (სრული „დებრანჩინგი“), შემდგომ აორტის რკალისა და დასწვრივი აორტის ენდოპროტეზირება სტენტ გრაფტით. პაციენტი მზადდება ოპერაციისთვიის. 

სასწრაფო დაყოვნებული ოპერაციის მზადებისას, ჰოსპიტალიზაციიდან 48 სააათში უეცრად პაციენტს პალატაში აღენიშნა (ჰემოფტოე) - გულისრევა-პირღებინება სისხლიანი მასებით, ჰემოდინამიკურად არასტაბილურია, გამოხატულია მზარდი ჰიპოტენზია, მონიტორზე ფიქსირდება ტაქიკარდია.  სასუნთქი გზების დაცვის მიზნით ჩატარდა ინტუბაცია. სასურველი ჰემოდინამიკის მიღწევის მიზნით პარალელურად დაწყებულ იქნა ვაზოპრესორული მხარდაჭერა. პაციენტი გადაყვანილი იქნა რეანიმაციულ განყოფილებაში. პაციენტის მდგომარეობა იყო უკიდურესად მძიმე, გრძელდებოდა სისხლიანი ღებინება,  სახეზეა ჰემორაგიული შოკი. რა მიზნითაც  პაციენტი სასწრაფო გადაუდებელი ჩვენებით შეყვანილ იქნა  საოპერაციო ბლოკში, სადაც ხელოვნური სისხლის მიმოქცევის და ჰიპოთერმიის პირობებში ჩაუტარდა ასწვრივი და აორტის რკალის გამოყოფა და მობილიზირება. მოხდა რკალიდან გამომავალი არტერიების (ბარჰიოცეფალური ტოტების) რეიპლანტაცია აღმავალ აორტაში (სტული „დებრანჩინგი). ღია ოპერაციის დასრულებისთანავე  პაციენტი შეყვანილი იქნა კათეტერიზაციის ლაბორატორიში, ჩაუტარდა აორტის რკალისა და დასწვრივი აორტის ენდოპროტეზირება 1 სტენტ გრაფტით.

პოსტოპერაციულ პერიოდში ინტენსიური თერაპიის ბლოკში  ჰემოდინამიური და სუნთქვის პარამეტრები სტაბილურია, თირკმლის ექსკრეტორული ფუნქცია დამაკმაყოფილებელი.ცერებრალური და ვისცერალური იშემიის ნიშნები არ აღინიშნება. ბრაჰიოცეფალური ტოტებზე და ქვედა კიდურების არტერიულ სისტემაზე დუპლექსკანირებით აღინიშნება მოპულსირე ნაკადი, სტენოზირების ნიშნების გარეშე. ჰიბრიდული ოპერაციიდან 48 საათში პაციენტს ჩაუტარდა ექსტუბაცია, ხოლო მესამე დღეს გადაყვანილია პალატაში, გრძელდება სტაციონარულ მკურნალობა პოსტქირურგიულ განყოფილებაში. პაციენტთან მიმდინარეობს პნევმონიის გამო თერაპია,  დადებითი ეფექტით, ხოლო 1 კვირაში იგი ეწერება სახლში დამაკმაყოფილებელი მდგომარეობით შესაბამისი მედიკამენტური დანიშნულებით და რეკომენდაციებით .

    ჰიბრიდული ოპერაციიდან 1 კვირში, ბინაზე გაწერამდე, პაციენტს უტარდება კტ. აორტოგრაფია ი/ვ დინამიური კონტრასტირებით.მიღებულ კ.ტ. ანგიოგრამებზე ვიზულიზირდება სტერნოტომმის პოსტოპერაციული სტატუსი, პოსტოპერაციულ სარეცელში ისახება ზომიერი ინფილტრაციული ცვლილებები, სითხის ინტენსივობის ჩანართებით. ასწვრივ აორტაზე ვიზუალიზირდება სისხლძარღვოვანი პროტეზი ბარჰიოცეფალურ ტოტებზე ანასტომოზირებით, პროტეზი გამავალია, სტენოზირების გარეშე. ასწვრივი აორტიდან დაწყებული გავრცელებით რკალზე და დასწვრივი აორტაზე ვლინდება ენდოპროტეზი (სტენტ გრაფტი). ირგვლივ ვლინდება არაჰომოგენური სტრუქტურის უბნები, მაქსიმალური სისქით-4,4სმ. მეტად ჰემოლიზის  პროდუქტების არსებობას შეესაბამება.  ასწვრივი აორტის  სანათურის დიამეტრია -4,8სმ.  რკალში გადასვლის დონეზე - 4,5სმ. აორტის რკალის_4,2სმ.დასწვრივი აორტა -4,8ს.

ჰიბრიდული ტიპის ოპერაციები - სხვადასხვა გართულებით მიმდინარე მწვავე აორტალური სინდრომისას, წარმოადგენს ერთადერთ სასწრაფო გადაუდებელ ეტაპობრივ ჩარევას, რომლებიც ამცირებენ სიკვდილიანობის უაღრესად მაღალ მაჩვენებლებს, ურგენტულ შემთხვევებში და გამოირჩევა კარგი კლინიკური და შორეული შედეგებით. აღნიშნული ტიპის ოპერაცია, კერძოდ - ბრაჰიოცეფალური ტოტების სრული „დებრანჩინგი“, რკალის, დასწვრივი აორტის ენდოპროტეზირება, ჩატრადა პირველად ნ.ბოხუას სახ. კარდიოვასკულურ ცენტრში, ასევე უნდა აღინიშნოს, რომ ეს კლინიკური შემთხვევა იპყრობს ყურადღებას იმით, რომ დაგემილი ჰიბრიდული ოპერაცია წარიმართა ურგენტულად დასწვრივი ანევრიზმის რუპტურის ფონზე. ამრიგად,  ქირურგიული და ენდოვასკულური ტექნიკის კომბინაციის საშულებით შესაძლებელია ნებისმიერი ტიპის ანატომიური დაზიანების კორექცია, ნაკლები ქირურგიული რისკისა და შორეული გართულებების პრევენციით, რაც ცხადია ახალი სიტყვაა ჩვენი ქვეყნის კარდიოასკულურ ქირურგიაში.

ნ.ბოხუას სახელობის კარდიოვასკულური ცენტრის გუნდი